Елена Тявокина: «В психиатрии есть режим недобровольной госпитализации»

Заведующая соматопсихиатрическое отделением НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе — о том, зачем нужны психиатры в многопрофильном стационаре

В НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе уже несколько десятков лет работает соматопсихиатрическое отделение. За год здесь получают лечение 1000-1200 человек.

Часть из них затем благополучно выписываются домой, некоторые отправляются в психиатрические стационары и диспансеры для дальнейшего специализированного лечения. О работе необычного отделения рассказывает его заведующая врач-психиатр Елена Тявокина. Когда болят душа и тело - Елена Юрьевна, все слышали про психосоматику, а вот про соматопсихиатрию знают не многие. В чем разница? - Соматопсихиатрическое отделение было создано в НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе для пациентов с тяжелыми расстройствами психики и поведения и тяжелыми соматическими (общими, телесными) недугами - как остро возникшими, так и длительно существующими, хроническими. Например, черепно-мозговая травма может быть осложнена психическими расстройствами. При острой кардиологической патологии вследствие гипоксии начинает страдать мозг, случаются психические отклонения у людей с инсультами. Могут быть острые психические реакции на какую-то ситуацию, связанную с заболеванием или травмой. Наконец, это люди, страдающие тяжелыми психиатрическими расстройствами: шизофренией, деменцией. Они могут заболеть соматическим заболеванием и попасть в больницу, и тогда они тоже становятся нашими пациентами. Психосоматика — это все же более легкий уровень расстройств психики и поведения, сочетающийся с физическими симптомами или проявляющийся ими. Это также состояния, которые возникают в силу каких-то заболеваний, связанных с эмоциональной составляющей и отражающихся на состоянии каких-то органов. Согласно новому порядку оказания психиатрической помощи при психических расстройства и расстройствах поведения в настоящее время психосоматические койки постепенно выводятся из оборота многопрофильных стационаров. Психосоматические проблемы становятся зоной ответственности клиники неврозов, психиатрических и психотерапевтических кабинетов и диспансеров. - Почему пациента с какими-то соматическими проблемами и, например, острым психозом не лечить в психиатрической больнице? - Развернуть операционную и собрать группу специалистов в специализированной (психиатрической) больнице проблематично. В каждой психиатрической больнице есть врачи-консультанты (терапевт, хирург, другие врачи-специалисты), но сложные медицинские интервенции можно сделать только при достаточном оборудовании. И поэтому соматопсихиатрические отделения сейчас активно развиваются именно в многопрофильных стационарах. И это связано не только с хроническими больными с психиатрическими диагнозами. Если человек попадает в больницу с каким-то недугом, безусловно, есть изменения психоэмоционального состояния. Например, сегодня утром дежурный врач-психиатр консультировал двух соматических пациентов с такими острыми реакциями. - Какие общие заболевания или состояния могут стать причиной психического расстройства? - К сожалению, наша жизнь полна стрессами, не последнюю роль в этом играют роль урбанистические моменты, насыщенное, а порой и агрессивное, информационное поле, интенсивно происходят процессы социокультурной трансформации, катастрофа философских смыслов. Психику человека нарушают травмы, отравления, инфекции, изменения в тканях и органах, вызванных физическими заболеваниями. Так, более трети наших пациентов поступают из токсикологического отделения. Причины перевода в соматопсихиатрическое отделение: психотические состояния, депрессии (в том числе, осложненные суицидами), постинтоксикационные нарушения. Не менее 10 процентов составляют пациенты с острой сосудистой патологией (инсульты, инфакты, пневмонии), которые в силу гипоксии (недостатка кислорода) имеют нарушения психики и поведения. Есть пациенты после черепно-мозговых травм. У нас так же находятся пациенты с деменциями, за которыми сложно организовать уход на отделениях. - Какие травмы или заболевания тяжелее всего переживают пациенты? - Очень тяжело всегда принимается ожоговая травма, утрата какого-то органа, тяжелая костная травма, грозящая инвалидизацией. Реакция на какую-либо ситуацию есть всегда, вопрос в том — насколько она выражена. Болезнь очень здорово нас выбивает из привычного жизненного ритма и окружения. Несколько лет назад в приемном отделении нашего НИИ выполнялось масштабное научное исследование, по условиям которого врачи-психиатры взаимодействовали с каждым поступающим. Положительным эффектом таких взаимодействий оказались доброжелательная атмосфера в отделении в целом, снижение напряжения и тревоги у пациентов, отсутствие жалоб со стороны пациентов. Короткие «психотерапевтические интервенции» оказались способны смягчить рекцию психики пациента на болезнь и госпитализацию.

Психиатр — особый субъект - Госпитализация к вам может быть недобровольной? - В психиатрии есть режим недобровольной госпитализации. Основания для нее серьезные. Мы действуем согласно Закону о психиатрической помощи. Для недобровольной госпитализации должны быть три критерия: человек опасен для себя и (или) окружающих, человек находится в беспомощном состоянии и не неспособен самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, неоказание психиатрической помощи может нанести существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния. Основаниями предполагать наличие этих критериев могут быть его собственное поведение, наблюдения со стороны родственников, коллег, соседей, медработников, иных лиц. Следует знать, что врач-психиатр — это особый субъект в российском праве, он может осмотреть пациента в недобровольном порядке. В случае, если врач-психиатр не видит опасности для пациента или окружающих с его стороны, но есть критерий беспомощности или ухудшения состояния, то тогда психиатр сам пишет заявление в суд, и суд разрешает инициировать помощь. Оценка состояния и установление критерия опасности позволяет врачу-психиатру принять единоличное решение о госпитализации в недобровольном порядке. Далее пациент осматривается комиссией врачей –психиатров, и если основания сохраняются, в течение 48 часов направляется заявление в суд для продления такой госпитализации. Это административное исковое заявление; важная особенность административного судопроизводства – максимальные защита прав гражданина и доступность правосудия. В стационаре происходит полноценное заседание суда. Опираясь на документы, доклады, анамнез, опрос пациента и решение медицинской комиссии выносится решение: быть госпитализации в недобровольном порядке или нет. Пациент защищен, без нужды никакого решения о недобровольной госпитализации принять невозможно. Если пациент выполняет рекомендации, то может лечиться в любом отделении нашей медицинской оргнаизации, мы просто динамически отслеживаем состояние. Бывает, что мы оказываем помощь и в реанимационных отделениях. - Какие пациенты самые интересные для вас как для психиатра? - Люди интересны своей уникальностью, нужно лишь увидеть в каждом личность, индивидуальный опыт, игру интеллекта. Конечно, запоминаются трагедии, сложные или необычные случаи. Увы, такие случаи нередки, это острое, кризисное отделение. Уже много лет под руководством профессора Валерия Матвеевича Луфта в отделении организовано лечение тяжелых пациентов с нервной анорексией, для меня это крайне важный опыт. - Для больных анорексией что первично — психическое состояние или физическое? - Конечно, это расстройство психики. Если посмотреть на тот объем пациентов, который через нас проходит, то мы видим, что часть из них приобрели впоследствии диагноз шизофрения. Но мы не всегда знаем катамнез, период, как складывается жизнь после лечения. У нас мало летальных исходов, многих вернули к жизни, но вопрос, что с ними дальше, через 5, 10 лет? Мировая статистика показывает, что минимум у четверти пролеченных болезнь рецидивирует, истощается ресурс важных внутренних органов, наступает инвалидизация. - Анорексией болеют только женщины? - Нет, но женщины болеют чаще. Если раньше вопросы внешнего облика занимали больше женскую половину, у мужчин в моде была брутальность, то сейчас много чисто женских специальностей становятся гендерно равноправными. Всего за год мы пролечиваем от 20 до 50 пациентов с анорексией, многие приходят и на амбулаторное лечение. Мужчин за последние десять лет припоминаю лишь пятерых.

- Известно, что в пандемию было очень много ковидных психозов. От чего они возникали? - Коронавирус имеет тропность к эндотелию сосудов и нервной ткани, возникают проблемы с повреждением микрососудов и нарушения кровоснабжения мозга. Доказано влияние вируса на периферическую и центральную нервную систему. Во время болезни изменяется электролитный состав крови, ее реологические свойства; гипоксия, тромбообраование, уровень натрия и ряд других изменений определяли такие реакции мозга. - Получается, что вам приходится лечить не только психические расстройства, но и вникать во множество сопутствующих проблем больного? - Конечно, опыт врача-психиатра многопрофильного стационара - уникальная субстанция. Необходимы обширные психиатрические знания, знание нюансов соматических заболеваний. Врачу, чтобы здесь работать, требуется много месяцев только для адаптации. Как говорит мой учитель, главный психиатр Санкт-Петербурга Александр Генрихович Софронов: «Интуиция - это опыт». В отделениях острых отравлений нашего НИИ тоже работает врач-психиатр. Там своя специфика, надо знать клинику отравлений, потому что даже в зависимости от интоксикационного агента психозы дифференцируются по клинике. Мы начинали с поста двух врачей-психиатров, сейчас в НИИ скорой помощи работают 17 врачей-психиатров, психотерпевтов, наркологов. И это абсолютно обоснованно востребованностью специализированной помощи. Нас, врачей-психиатров, всегда поддерживает директор Вадим Анатольевич Мануковский; врач-нейрохирург по специальности, он при необходимости разъяснит и тонкую органику нервых повреждений, и сложную технику нейрохирургической операции. Психиатрия - замечательная область знаний. Она - как космос: бесконечна, вездесуща, содержит звезды, кометы, планеты и галактики, черные дыры и небесные тела.